Durante años, las aseguradoras de salud se han enfocado en el rendimiento financiero y la eficiencia operativa: gestionar el gasto médico, procesar reclamos con mayor rapidez y cumplir con los niveles de servicio. Sin embargo, con el surgimiento del consumismo en el sector salud, las aseguradoras se encuentran en un punto de inflexión.

Una nueva investigación del estudio Voice of the Member 2026 de Cognizant revela un cambio significativo en las expectativas de los consumidores. Los afiliados quieren cada vez más que sus planes de salud hagan algo más que administrar beneficios. Quieren orientación proactiva, apoyo para el bienestar, transparencia financiera y experiencias personalizadas que los ayuden a mantenerse sanos, no solo a lidiar con la enfermedad.

El estudio Voice of the Member 2026 reveló que el 85% de los afiliados en planes de salud patrocinados por empleadores esperan que su plan de salud asuma un papel activo en la coordinación de su salud y bienestar, lo que marca un cambio drástico respecto a la visión tradicional de las aseguradoras como simples administradoras de reclamos. 

Esta evolución representa tanto un desafío como una oportunidad para las aseguradoras de salud. Si bien muchas organizaciones continúan enfocándose en optimizar reclamos, autorizaciones y otros procesos administrativos centrales, los afiliados evalúan cada vez más su plan de salud desde una perspectiva más amplia: ¿Qué tan fácil es gestionar mi salud? ¿Mi aseguradora comprende mis necesidades? ¿Me ayuda a prevenir problemas de salud antes de que ocurran? 

Los planes de salud mejor posicionados para tener éxito en los próximos años serán aquellos que vayan más allá de las transacciones y se conviertan en socios de confianza en el camino hacia el bienestar de sus afiliados.

La brecha de experiencia va en aumento 

La industria de la salud ha pasado décadas perfeccionando lo que muchos llaman "atención médica reactiva": apoyar a los afiliados durante episodios agudos, gestionar reclamos, tramitar autorizaciones y coordinar tratamientos. 

Sin embargo, las expectativas de los afiliados han evolucionado más rápido que muchas experiencias de atención médica. Según el estudio de Cognizant, los afiliados siguen experimentando fricciones en algunas de las interacciones más fundamentales. 

Casi un tercio (29%) de los afiliados informa que espera más de dos semanas para una cita de atención primaria o con un especialista, mientras que casi la mitad señala problemas de transparencia y eficiencia relacionados con autorizaciones previas y referencias. Más allá de los desafíos de acceso, muchos afiliados también enfrentan: 

  • Confusión en torno a los beneficios y la elegibilidad 
  • Estimaciones de costos inexactas 
  • Dificultad para gestionar referencias y autorizaciones 

Cada pregunta sin responder, cada llamada transferida y cada proceso confuso generan fricción justo en el momento en que los afiliados necesitan seguridad. 

Los consumidores comparan cada vez más estas experiencias, no con las de otros planes de salud, sino con las experiencias sin esfuerzo que reciben de bancos, tiendas minoristas, marcas de viajes y empresas de tecnología.

Los afiliados quieren más que cobertura 

Quizás el hallazgo más importante en la investigación de Cognizant no se trate de insatisfacción. Se trata de aspiración. 

Las expectativas de los afiliados van más allá de los servicios de seguros tradicionales:  

  • La importancia de las funciones de bienestar ha subido del 57% en 2021 al 85% en 2025 
  • El 78% de los afiliados afirma que tener acceso a un gestor de atención dedicado es importante  
  • El 76% de los afiliados valora la telesalud y las redes de apoyo virtual 

En conjunto, estos hallazgos apuntan a una expectativa cada vez mayor de que los planes de salud apoyen activamente la salud y el bienestar de los afiliados, y no se limiten a administrar beneficios. 

Esto representa un cambio profundo. Históricamente, los planes de salud interactuaban con los afiliados de forma episódica: cuando se presentaba una reclamación, surgía una pregunta sobre un beneficio o ocurría un evento de atención. Los afiliados de hoy esperan una interacción continua. 

Quieren apoyo proactivo, orientación personalizada y experiencias que les ayuden a tomar mejores decisiones antes de necesitar atención médica. Y lo más importante, esperan que las organizaciones comprendan sus circunstancias, preferencias y objetivos únicos. 

En otras palabras, quieren experiencias de atención médica personalizadas, proactivas y conectadas.

Por qué las capacidades modernas están cambiando el panorama 

Cumplir con estas expectativas a escala habría sido casi imposible hace apenas unos años. Hoy en día, la inteligencia artificial (IA) está cambiando lo que es posible. 

En toda la industria de la salud, las organizaciones recurren cada vez más a la orquestación de experiencias impulsada por IA para crear recorridos de afiliados más conectadas.  

En lugar de tratar cada interacción como un evento aislado, la IA puede ayudar a unificar datos, comprender el contexto del afiliado y coordinar una interacción personalizada a través de puntos de contacto digitales y humanos. El resultado es una experiencia más fluida que se anticipa a las necesidades en lugar de limitarse a responder a solicitudes. 

Imagina a un afiliado que recibe: 

  • Un recordatorio personalizado antes de que le corresponda un examen preventivo 
  • Respuestas en tiempo real sobre beneficios a través de IA conversacional 
  • Estimaciones de costos precisas antes de programar la atención  
  • Orientación hacia el mejor proveedor según sus necesidades 
  • Recomendaciones de bienestar proactivas adaptadas a sus necesidades 

Y cuando la situación se vuelve más compleja, se le conecta de forma fluida con un asesor humano que puede brindarle empatía y apoyo. 

Ninguna de estas interacciones debe sentirse como transacciones separadas. Juntas, crean una relación. 

Las organizaciones de atención médica ya están demostrando lo que es posible. Modivcare, por ejemplo, utiliza Genesys Cloud AI para respaldar las interacciones de atención médica de millones de afiliados, donde el 63% de las consultas rutinarias ahora se gestionan mediante experiencias de chat impulsadas por IA. Al automatizar las solicitudes rutinarias, las organizaciones pueden liberar a los equipos de atención para que se centren en conversaciones de mayor valor donde la experiencia humana, la empatía y la defensa del paciente importan más.

Aquí es donde los líderes de la salud tienen la oportunidad de replantearse la interacción: no como una serie de interacciones aisladas, sino como un recorrido continuo que ayuda a los afiliados a mantenerse informados, respaldados y sanos mucho antes de que se presente una reclamación. 

La nueva estrategia de lealtad 

La investigación de Cognizant introduce un marco importante basado en tres capas de la experiencia del afiliado: esenciales, mejoras y deleites. En conjunto, estas capas representan la evolución de ser una aseguradora de salud a convertirse en un socio de salud de confianza. 

Los esenciales son las experiencias fundamentales que generan confianza: procesos centrales como reclamos, administración de beneficios, búsqueda de proveedores, autorizaciones previas y atención al cliente. Los afiliados esperan que estas interacciones funcionen sin problemas en todo momento. Sin embargo, la investigación encontró que aún persiste una fricción significativa:

  • El 29% de los afiliados espera más de dos semanas para sus citas 
  • El 91% de los afiliados expresó que es muy importante poder buscar proveedores de atención médica en su plan de seguro y calcular los gastos de su bolsillo 
  • 1 de cada 4 afiliados se ha comunicado con el centro de llamadas de su plan de salud simplemente para entender sus beneficios y su elegibilidad 

Las mejoras son las capacidades que simplifican la gestión de la salud y ayudan a los afiliados a gestionar su salud de manera más efectiva. Estas incluyen herramientas de transparencia de costos, programas de gestión de enfermedades crónicas, recursos de bienestar y apoyo para los determinantes sociales de la salud.

Sin embargo, aquí también persisten brechas en las expectativas:  

  • El 25% de los costos estimados por los afiliados se acercaron a los costos reales 
  • El 34% de los afiliados desconoce o nunca ha utilizado las funciones de bienestar disponibles a través de su plan de salud 
  • El 25% de los afiliados con enfermedades crónicas desconoce o no ha utilizado los servicios de gestión de atención crónica diseñados específicamente para apoyarlos 

Los deleites son las interacciones personalizadas que generan lealtad emocional. Aquí es donde los planes de salud van más allá de las transacciones y comienzan a ayudar a los afiliados a llevar una vida más sana.

  • El 95% de los afiliados comerciales afirmaron que las herramientas de gestión de gastos son importantes 
  • El 44% de los afiliados comerciales valora las alertas de reclamos de alto costo 
  • El 30% de los afiliados comerciales quiere herramientas de asistencia para pagos 

Estas no son simplemente solicitudes de funciones; reflejan una expectativa creciente de que los planes de salud participen activamente en el apoyo al bienestar personal y financiero de los afiliados.

Muchas organizaciones todavía se centran principalmente en la primera capa. Y deberían hacerlo. Las experiencias rotas no se pueden ocultar detrás de la innovación digital. Pero los planes de salud líderes reconocen que la lealtad se gana mediante experiencias sin esfuerzo a las que se hace referencia en la segunda y tercera capa.

Los afiliados recuerdan cómo los hizo sentir una organización. Recuerdan si fue fácil obtener ayuda. Recuerdan si alguien pareció entenderlos. Y, cada vez más, recuerdan si su plan de salud los ayudó a mantenerse sanos, no solo si los ayudó a pagar la atención médica. 

El futuro de la experiencia del afiliado no se definirá únicamente por la eficiencia con la que las organizaciones procesan los reclamos. También se definirá por la eficacia con la que generan confianza a través de los esenciales, simplifican la atención médica mediante mejoras y crean relaciones duraderas a través de experiencias personalizadas y proactivas. 

De las transacciones a las relaciones 

La Industria de la Salud está entrando en una nueva era. Una en la que la experiencia puede convertirse en un diferenciador competitivo. 

El estudio de Cognizant deja claro este cambio. Los afiliados ya no buscan en los planes de salud únicamente el procesamiento de reclamos y el apoyo administrativo. Cada vez esperan más orientación, transparencia y interacción proactiva a lo largo de su recorrido de atención médica.  

Eso requiere más que agregar nuevos canales digitales o implementar herramientas impulsadas por IA. Requiere conectar cada interacción, cada canal y cada momento en un journey de afiliado cohesiva. Una pregunta sobre beneficios debe informar las recomendaciones de atención futuras. Una búsqueda de proveedores debe convertirse en una oportunidad para ofrecer transparencia de costos. Una interacción de bienestar debe activar una orientación personalizada que ayude a los afiliados a tomar decisiones más saludables antes de que un problema de salud se agrave. 

Genesys observa que este cambio ocurre en todas las industrias. Los clientes ya no evalúan a las organizaciones basándose en puntos de contacto aislados. Las juzgan según la experiencia total: la facilidad para obtener respuestas, la relevancia de las recomendaciones y la sensación de que la organización comprende sus necesidades. 

La salud no es una excepción. 

El futuro pertenece a los planes de salud que van más allá de la gestión de episodios de atención y comienzan a orquestar relaciones de por vida. Creemos que las organizaciones mejor posicionadas para tener éxito serán aquellas que utilicen la IA, los datos y la experiencia humana para crear experiencias conectadas, proactivas y profundamente personales. 

¿Listo para saber más? Explora nuestros recursos de salud para ver cómo las aseguradoras líderes están aprovechando la orquestación de experiencias impulsada por IA para ofrecer recorridos de afiliados personalizadas y fluidas, y descarga la investigación más reciente Voice of the Member de Cognizant para obtener información más profunda sobre la evolución de las expectativas de los consumidores.

Juntos, Genesys y Cognizant también combinan tecnología de orquestación de experiencias líder en la industria con una profunda experiencia en consultoría de salud para ayudar a los planes de salud a crear recorridos conectados que generen confianza, mejoren la interacción y respalden mejores resultados de salud. Contáctanos para comenzar a reimaginar el futuro de la experiencia del afiliado.