Por anos os planos de saúde têm se concentrado no desempenho financeiro e na eficiência operacional: gerenciando gastos médicos, processando sinistros mais rapidamente e cumprindo níveis de serviço. No entanto com o advento do consumerismo na área da saúde, os planos estão em um ponto de inflexão.

Uma nova pesquisa do estudo Voice of the Member 2026 da Cognizant revela uma mudança significativa nas expectativas dos consumidores. Os membros cada vez mais desejam que seus planos de saúde façam mais do que administrar benefícios. Eles querem orientação proativa, suporte ao bem-estar, transparência financeira e experiências personalizadas que os ajudem a se manter saudáveis, não apenas a lidar com doenças.

O estudo Voice of the Member 2026 constatou que 85% dos participantes de planos de saúde patrocinados por empregadores esperam que seu plano de saúde assuma um papel ativo na coordenação de sua saúde e bem-estar, sinalizando uma mudança significativa em relação à visão tradicional das seguradoras como meras administradoras de sinistros.  

Essa evolução apresenta tanto um desafio quanto uma oportunidade para os planos de saúde. Enquanto muitas organizações continuam focadas na otimização de processos como gestão de sinistros, autorizações e outras atividades administrativas essenciais, os beneficiários estão cada vez mais avaliando seus planos de saúde sob uma perspectiva mais ampla: Quão fácil é gerenciar minha saúde? Minha seguradora entende minhas necessidades? Ela está me ajudando a prevenir problemas de saúde antes que ocorram? 

Os planos de saúde mais bem posicionados para vencer nos próximos anos serão aqueles que vão além das transações e se tornam parceiros confiáveis nas jornadas de bem-estar de seus membros.

A lacuna de experiência está crescendo 

O setor de saúde passou décadas aperfeiçoando o que muitos chamam de “sick care”, oferecendo suporte aos beneficiários durante episódios agudos, gerenciando sinistros, processando autorizações e coordenando tratamentos.  

No entanto, as expectativas dos membros evoluíram mais rápido do que muitas experiências de saúde. De acordo com o estudo da Cognizant, os membros continuam a experimentar atritos em algumas das interações mais fundamentais. 

Quase um terço (29%) dos membros relata esperar mais de duas semanas por uma consulta com médico de cuidados primários ou especialista, enquanto quase metade relata problemas de transparência e eficiência relacionados a autorizações prévias e encaminhamentos. Além dos desafios de acesso, muitos membros também enfrentam: 

  • Confusão sobre benefícios e elegibilidade 
  • Estimativas de custos imprecisas 
  • Dificuldade em navegar por encaminhamentos e autorizações 

Cada pergunta sem resposta, cada ligação transferida e cada processo confuso gera atrito justamente no momento em que os beneficiários mais precisam de confiança e segurança.  

Os consumidores cada vez mais comparam essas experiências não com outros planos de saúde, mas com as experiências sem esforço que recebem de bancos, varejistas, marcas de viagens e empresas de tecnologia.

Os membros querem mais do que cobertura 

Talvez a descoberta mais importante na pesquisa da Cognizant não seja sobre insatisfação. É sobre aspiração. 

As expectativas dos membros estão evoluindo além dos serviços tradicionais de seguros:  

  • A importância dos recursos de bem-estar subiu de 57% em 2021 para 85% em 2025 
  • 78% dos membros dizem que o acesso a um gerente de cuidados dedicado é importante  
  • 76% dos membros valorizam a telemedicina e as redes de suporte virtual 

Juntas, essas descobertas apontam para uma crescente expectativa de que os planos de saúde apoiem ativamente a saúde e o bem-estar dos membros, não apenas administrem benefícios. 

Isso representa uma mudança profunda. Historicamente, os planos de saúde se relacionavam com os beneficiários de forma pontual, quando um sinistro era apresentado, surgia uma dúvida sobre a cobertura ou ocorria algum evento relacionado ao cuidado com a saúde. Os membros de hoje esperam engajamento contínuo. 

Eles querem suporte proativo, orientação personalizada e experiências que os ajudem a tomar melhores decisões antes de precisarem de cuidados. Mais importante ainda, eles esperam que as organizações entendam suas circunstâncias únicas, preferências e objetivos. 

Em outras palavras, eles querem experiências de saúde que sejam personalizadas, proativas e conectadas.

Por que as capacidades modernas estão mudando a equação 

Atender a essas expectativas em escala teria sido quase impossível há apenas alguns anos. Hoje, a IA está mudando o que é possível. 

Em todo o setor de saúde, as organizações estão cada vez mais recorrendo à orquestração de experiência alimentada por IA para criar jornadas de membros mais conectadas.  

Em vez de tratar cada interação como um evento isolado, a IA pode ajudar a unificar dados, entender o contexto do membro e coordenar o engajamento personalizado em pontos de contato digitais e humanos. O resultado é uma experiência mais integrada que antecipa necessidades em vez de simplesmente responder a solicitações. 

Imagine um membro que recebe: 

  • Um lembrete personalizado antes de um exame preventivo estar próximo 
  • Respostas em tempo real sobre benefícios através de IA conversacional 
  • Estimativas precisas de custos antes de agendar cuidados  
  • Orientação para o melhor provedor com base em suas necessidades 
  • Recomendações proativas de bem-estar adaptadas às suas necessidades 

E quando a situação se torna mais complexa, eles são conectados perfeitamente a um defensor humano que pode fornecer empatia e suporte. 

Nenhuma dessas interações deve parecer uma transação separada. Juntas, elas criam um relacionamento. 

As organizações de saúde já estão demonstrando o que é possível. A Modivcare, por exemplo, usa o Genesys Cloud AI para apoiar interações de saúde para milhões de membros, com 63% das consultas de rotina agora sendo tratadas através de experiências de chat alimentadas por IA. Ao automatizar solicitações de rotina, as organizações podem liberar equipes de cuidados para se concentrarem em conversas de maior valor onde a experiência humana, empatia e defesa são mais importantes.

É nesse contexto que os líderes do setor de saúde têm a oportunidade de repensar o relacionamento com os beneficiários, não como uma série de interações isoladas, mas como uma jornada contínua que os ajude a se manter informados, amparados e saudáveis muito antes de qualquer sinistro ser registrado.  

A nova estratégia de fidelidade 

A pesquisa da Cognizant introduz uma estrutura importante construída em torno de três camadas de experiência do membro: essenciais, aprimoramentos e prazeres. Juntas, essas camadas representam a evolução de ser uma seguradora de saúde para se tornar um parceiro de saúde confiável. 

Essenciais são as experiências fundamentais que constroem confiança, processos essenciais como sinistros, administração de benefícios, busca de provedores, autorizações prévias e suporte ao cliente. Os membros esperam que essas interações funcionem perfeitamente todas as vezes. No entanto, a pesquisa encontrou fricções significativas que permanecem:

  • 29% dos membros esperam mais de duas semanas por consultas 
  • 91% dos membros expressaram alta importância para a capacidade de buscar provedores de saúde em seu plano de seguro e calcular despesas diretas 
  • 1 em cada 4 membros contataram o call center de seu plano de saúde simplesmente para entender seus benefícios e elegibilidade 

Aprimoramentos são as capacidades que simplificam a gestão de saúde e ajudam os membros a navegar em sua saúde de forma mais eficaz. Estes incluem ferramentas de transparência de custos, programas de gestão de condições crônicas, recursos de bem-estar e suporte para determinantes sociais da saúde.

No entanto, lacunas de expectativa permanecem aqui também:  

  • 25% dos custos estimados dos membros estavam próximos aos custos reais 
  • 34% dos membros desconhecem ou nunca usaram os recursos de bem-estar disponíveis através de seu plano de saúde 
  • 25% dos membros com condições crônicas desconhecem ou não usaram serviços de gestão de cuidados crônicos projetados especificamente para apoiá-los 

Prazeres são as interações personalizadas que criam fidelidade emocional. É aqui que os planos de saúde vão além das transações e começam a ajudar os membros a viver vidas mais saudáveis.

  • 95% dos membros comerciais disseram que as ferramentas de gestão de gastos são importantes 
  • 44% dos membros comerciais valorizam alertas de sinistros de alto custo 
  • 30% dos membros comerciais querem ferramentas de assistência de pagamento 

Essas não são simplesmente solicitações de recursos, elas refletem uma crescente expectativa de que os planos de saúde participem ativamente no apoio ao bem-estar pessoal e financeiro dos membros.

Muitas organizações ainda estão focadas principalmente na primeira camada. E elas deveriam estar. Experiências quebradas não podem ser escondidas atrás de inovação digital. Mas os planos de saúde líderes reconhecem que a fidelidade é conquistada através de experiências sem esforço que são referenciadas na segunda e terceira camadas.

Os membros se lembram de como uma organização os fez sentir. Eles se lembram se obter ajuda foi fácil. Eles se lembram se alguém parecia entendê-los. E, cada vez mais, eles se lembram se seu plano de saúde os ajudou a permanecer saudáveis, não apenas os ajudou a pagar por cuidados de saúde. 

O futuro da experiência do membro não será definido apenas pela eficiência com que as organizações processam sinistros. Também será definido pela eficácia com que constroem confiança através de essenciais, simplificam a saúde através de aprimoramentos e criam relacionamentos duradouros através de experiências personalizadas e proativas. 

De transações a relacionamentos 

A saúde está entrando em uma nova era. Uma onde a experiência pode se tornar um diferencial competitivo. 

O estudo da Cognizant deixa essa mudança clara. Os membros não estão mais procurando nos planos de saúde apenas pelo processamento de sinistros e suporte administrativo. Eles cada vez mais esperam orientação, transparência e engajamento proativo ao longo de sua jornada de saúde.  

Isso requer mais do que adicionar novos canais digitais ou implantar ferramentas alimentadas por IA. Requer conectar cada interação, cada canal e cada momento em uma jornada coesa do membro. Uma dúvida sobre benefícios deve informar futuras recomendações de cuidados. Uma busca de provedor deve se tornar uma oportunidade de fornecer transparência de custos. Uma interação de bem-estar deve desencadear orientação personalizada que ajude os membros a tomar decisões mais saudáveis antes que um problema de saúde se agrave. 

A Genesys vê essa mudança acontecendo em todos os setores. Os clientes não avaliam mais as organizações com base em pontos de contato isolados. Eles avaliam o plano de saúde com base na experiência como um todo: a facilidade para obter respostas, a relevância das recomendações e a percepção de que a organização compreende suas necessidades.  

A saúde não é exceção. 

O futuro pertence aos planos de saúde que vão além de gerenciar episódios de cuidados e começam a orquestrar relacionamentos ao longo da vida. Acreditamos que as organizações mais bem posicionadas para ter sucesso serão aquelas que usam IA, dados e experiência humana para criar experiências que sejam conectadas, proativas e profundamente pessoais. 

Pronto para saber mais? Explore nossos recursos de saúde para ver como as principais pagadoras estão aproveitando a orquestração de experiência alimentada por IA para fornecer jornadas de membros perfeitas e personalizadas, e baixe a mais recente pesquisa Voice of the Member da Cognizant para obter insights mais profundos sobre as expectativas dos consumidores em evolução.

Juntas, a Genesys e a Cognizant também combinam tecnologia de orquestração de experiência líder do setor com profunda experiência em consultoria de saúde para ajudar os planos de saúde a criar jornadas conectadas que constroem confiança, melhoram o engajamento e apoiam melhores resultados de saúde. Entre em contato conosco para começar a reimaginar o futuro da experiência do membro.